新疆查处两起个人涉嫌欺诈骗保典型案例

5月23日，“新疆医疗保障”微信公众号公布两起个人涉嫌欺诈骗保典型案例。一、克拉玛依市参保人通过虚假票据骗取医保基金异地就医费用案例

克拉玛依市医疗保障局于2023年3月接到新疆油田公司社保管理中心情况反映，在审核异地医疗票据时发现克拉玛依市参保退休人员谈某某，长期居住在安徽，存在利用假医疗票据骗取医保基金的问题。

接到线索后，克拉玛依市医保局迅速组织工作人员与新疆油田公司社保管理中心对接，开展相关问题的核查工作，同时向安徽省医保局发出案件协查函，调阅当事人的医疗凭证，根据既往掌握的案件线索和安徽返回的信息比对，初步核查确认参保人存在利用造假医疗票据骗取医保基金的行为。克拉玛依市公安局刑侦支队随后提取相关住院资料，确认了其存在通过假发票骗取医保基金的行为，于2023年12月将犯罪嫌疑人谈某某移送检察机关审查起诉。

2024年1月9日，克拉玛依市白碱滩区人民法院经过核查确认，2011年12月至2022年1月期间，被告人谈某某为了牟取非法利益，通过购买伪造、变造医院医疗发票及费用结算清单进行医保报销共计27次，骗取医保基金共计426218.45元。克拉玛依市白碱滩区人民法院依据《中华人民共和国刑事诉讼法》判决被告人犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金人民币50000元；责令被告人退赔被害单位克拉玛依市医疗保障局损失426218.45元。

二、疏勒县查处一起冒用参保人员身份涉嫌欺诈骗保案例

2024年4月，疏勒县纪律检查委员会移交一起涉嫌个人冒名就医骗取医保基金的线索，疏勒县居民阿某在2019年7月因高血压脑出血，到疏勒县人民医院急诊就医，其妻子热某知道丈夫没有缴纳医保，谋划冒用阿某哥哥奥某的医疗保障凭证进行结算。

疏勒县医疗保障局联合公安部门，立即组织人员对奥某欺诈骗保案开展调查。经调查，2019年7月3日至9日，阿某“脑水肿”在喀什地区第一人民医院神经外科重症监护病房住院，奥某在明知弟弟阿某未参保的情况下，将本人医疗保障凭证及身份信息冒名提交医院，为弟弟阿某办理住院并进行结算，住院总费用为17551.43元，医保报销10845.18元。

2024年12月结案，公安部门以诈骗罪向疏勒县人民检察院移送起诉。疏勒县人民检察院受理后，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十六条之规定，2025年4月向疏勒县人民法院提起公诉，4月27日疏勒县人民法院对奥某诈骗案进行公开审判，判处有期徒刑8个月，缓刑1年，行政罚款3000元。

两起个人骗取医保基金的案件，一个是参保人以“伪造票据、伪造病历、伪造病情”的方式违规进行医保报销，骗取医疗保障基金的典型案例。一个是协助他人冒用参保人员身份看病就医，骗取医疗保障基金支付的典型案例。案情不一样，但同样都因法律意识淡薄，触碰了法律红线，造成医保基金的损失，最终被公安机关抓获，不仅损害公共利益，也给自身带来了刑事惩处。案例警示公众，医保基金是保障民生的重要资源，任何企图通过非法手段获取不当利益的行为都将受到法律严惩。

自治区医疗保障局自成立以来，一直将打击欺诈骗保行为作为医保基金监管工作的重中之重，采取日常监管、专项检查、飞行检查等多种手段对定点医药机构、参保个人使用医保基金情况进行监督检查，对骗取医保基金支出的行为“零容忍”，一经发现，坚决查处、绝不姑息。严肃依法打击医保骗保犯罪案件，以实际行动切实维护人民群众利益、维护医保基金安全、促进医保事业健康持续发展。

来源：新疆医疗保障微信公众号